Artigo do Professor Wiliam César Alves Machado serve para orientar famílias e cuidadores de pessoas nessas condições
Wiliam César Alves Machado
Introdução
Muito se tem escrito e falado acerca da inclusão da pessoa com lesão medular no mercado de trabalho, em atividades sociais e/ou de lazer, no âmbito do ensino, da formação e qualificação profissional, entre outras esferas da vida em sociedade, entretanto, pouco conteúdo informativo tem sido veiculado sobre características fundamentais e próprias da condição imposta a quem necessita estabelecer alternativas para o funcionamento harmonioso da função intestinal e urinária, o que representa expressiva lacuna de dúvidas para paraplégicos, tetraplégicos, cuidadores domiciliares e demais pessoas que exercem funções no cuidado diário desse segmento. O presente artigo trata de questões teóricas e práticas concernentes ao melhor funcionamento das eliminações urinárias e intestinais da pessoa com lesão medular, tomando como referência as limitações funcionais e sensoriais decorrentes de sua lesão neurológica e visando sua progressiva inclusão social.
Nas três últimas décadas, o tratamento da bexiga e intestino neurogênicos tem recebido maior atenção com objetivo de minimizar as complicações que, no passado, aumentavam em escala exponencial a morbimortalidade de pessoas com lesão medular. Embora a mortalidade tenha diminuído, ainda é freqüente a incidência de clientes com lesão medular que apresentam alterações no aparelho urinário e intestinal, que os impede de usufruir uma melhor qualidade de vida, re-inserção social e profissional após a lesão neurológica (1).
Conforme nos esclarece Delisa (2), a lesão medular tem sido relatada desde a antigüidade, seu número é crescente à medida que a sociedade se confronta cada vez mais com índices assustadores de violência urbana, comparáveis a estatísticas de guerra. A medula tem papel preponderante na manutenção de estímulos e informações aferentes e eferentes, conectando dessa forma comando central e as demais estruturas corporais. Sabe-se que a lesão medular pode causar perdas motoras expressivas, alterações na percepção corporal além de disfunções neurogênicas nos órgãos sexuais, na bexiga e intestino. O tipo de anormalidade é determinado pela etiologia, pelo nível e extensão da lesão. O traumatismo da medula causado por fraturas ou luxações das vértebras advindos de acidentes de automóvel, lesões por arma de fogo ou por arma branca, além do mergulho em águas rasas, estão entre as causas mais freqüentes de lesão medular traumática; mas algumas doenças como a esclerose múltipla, a paraparesia tropical pelo vírus HTLV- 1 , diabetes melito e outras moléstias como tumores que acometem a medula espinhal podem trazer anormalidades também. O indivíduo com lesão medular após os primeiros cuidados de manutenção da vida e percepção/entendimento do fato ocorrido deve ser avaliado, orientado e inserido no contexto de um programa de reabilitação institucionalizado. O momento emocional em que ele se encontra é de suma importância, pois as fases de enfrentamento do trauma, muitas vezes o impossibilita de apreender as orientações oferecidas no programa de reabilitação, tanto ele quanto a família e/ou pessoas significativas que, posteriormente exercerão função de cuidadores domiciliares.
É como se a pessoa “virtualmente” fosse partida ao meio, mesmo que aparentemente esteja inteira e espiritualmente sem compreender por quê já não mais pode andar, mover-se como antes. O que requer uma profunda introspecção para entrar em sintonia com os planos elevados da consciência, como meio de transcender a sensação de perda da condição de “normal”, do ponto de vista físico-funcional do corpo para movimentos autônomos e, de repente, ter de enfrentar a realidade de ser um humano dependente de outrem para as múltiplas necessidades de sobrevivência, a depender do nível da lesão. Tendo como legado o desafio aprender a superar o desejo e o sonho mais secreto de estar novamente de pé (ereto, na vertical), quando sua realidade será de aceitar da melhor forma possível a nova performance corporal, ou seja, a de uma posição sentado na cadeira de rodas quando desperto e em atividade laborativa ou deitado-contemplativo nos momentos de descanso diário.
Descobrir-se com lesão medular é perder o chão onde se pisa, é ser intimado a apagar o que era real e chocar-se com a nova realidade. Então, a pessoa passa a desenvolver estratégias de morte e de vida/sobrevivência, dependendo da maneira como foi cuidado nos momentos mais críticos do pós-lesão, do apoio recebido das pessoas mais próximas. Ainda assim, viver ou morrer depende mesmo de sua capacidade de superação, desapego, e, sobretudo, da sintonia com sua essência existencial.
A propósito do trauma emocional que envolve tanto a vítima de lesão medular quanto as pessoas mais próximas como os pais, por exemplo, o relato de Galli (3) muito bem acentua o quanto o emocional pode entrar em desequilíbrio na proporção em que a raiva cresce quando é cultivada, podendo, inclusive, desencadear insegurança e estado de pânico na pessoa com lesão medular em face da hipótese de ser abandonada pelos pais, como no caso de seu filho. Aliás, situação que não só se passa na cabeça dos jovens após sofrer um tipo de lesão neurológica que comprometa sua independência físico-funional, dado que o mesmo tipo de medo encontra-se presente no relato de outros deficientes mais maduros e com grande experiência de vida, como, Machado (4), Pecci (5), Tormin (6) e França (7). Tudo indica que a sensação de insegurança em forma de medo e pânico provenha das projeções mentais, onde a pessoa imagina as conseqüências de ser abandonado sem ter como se cuidar sozinho. Sentimo-nos como crianças com todas as incertezas da vida sem receber apoio e cuidado dos pais.
A reabilitação é um conceito que deve permear o sistema inteiro de prestação de serviços de saúde, conforme nos chama atenção Delisa (2), devendo, pois, ser abrangente e incluir prevenção, reconhecimento precoce, programa de assistência em nível ambulatorial de internação e de extensão. A equipe envolvida no programa de reabilitação deve estar capacitada a atender as necessidades desse cliente, por isso a variedade de profissionais se faz necessária, como enfermeiros, fisioterapeuta, nutricionista, médico, psicólogo, professor de educação física e professor hospitalar, professor de arte, tantos outros que forem necessários, mas principalmente resgatando e valorizando o cliente com lesão medular como parte ativa mais interessada nesse processo. Quanto ao aspecto qualitativo das ações desenvolvidas pela equipe do programas de reabilitação Machado (4), discorre sobre sua experiência num contexto de prática absolutamente desorganizado e crítico por expor os clientes a riscos de complicações significativas do quadro neurológico, estado emocional e toda sua complexa condição humana. Em contrapartida pôde vivenciar situação oposta com serviços de excelente qualidade e perfeita sintonia entre os membros de outro programa de reabilitação, particularmente constatando a viabilização do imprescindível trabalho de enfermeiros que desempenhavam suas funções voltadas para o autocuidado através de precisa avaliação funcional para orientação do cliente, família e/ou pessoas significativas, devidamente qualificados para exercer o papel de prestador de cuidados em nível domiciliário quando o cliente recebesse alta do programa (8). Embora seu tipo de lesão neurológica fosse cerebral, sempre esteve preocupado com as dificuldades e os dilemas dos clientes com lesão medular.
É importante ressaltar que a enfermagem enquanto prática clínica e social voltada, essencialmente, para a promoção da saúde, prevenção de doenças e com intervenções de cuidado e conforto junto à seus clientes, configura-se como profissão fundamentada num corpo de conhecimento de dimensão técnico-científica multirreferencial, sendo elemento indispensável ao equânime desempenho da equipe transdisciplinar em saúde, cujo objetivo, aqui delimitado é promover o suprimento das necessidades de cuidados aos clientes com lesões neurológicas do tipo medular, seja nos programas institucionalizados de reabilitação, seja nos contextos domiciliares. Porém, ainda que existam inúmeros argumentos de natureza operacional para explicar nossa histórica omissão nessa área da assistência institucionalizada ou domiciliária, por mais convincentes que possam ser, definitivamente, não justificam nossa postura acomodada em face de tamanha demanda social. Aliás, os dados estatísticos indicam cerca de 10% da população do planeta como deficiente físico, dentre os quais muitos com lesão medular e seus problemas de adaptação ao funcionamento distrófico da bexiga e intestino. Conhecimento que se pressupõe ser de domínio dos enfermeiros, inclusive com responsabilidade social de compartilhá-lo com quem de interesse houver na comunidade.
Para nosso desalento o que vemos na realidade dos programas de formação profissional de enfermagem em nível de graduação, com raríssimas exceções, é a forte tendência de continuar omitindo abordar conteúdos de ensino voltados para a reabilitação, ainda que contrariando as recentes políticas públicas do Ministério da Saúde que recomendam a premência da qualificação profissional para atender a demanda nacional. Assim, as instituições formadoras tendem a passar aos estudantes a limitada idéia de que a reabilitação está apenas relacionada às atividades desenvolvidas com idosos ou dependentes químicos. O que reproduz e confirma o escasso domínio de conhecimento na área de reabilitação por parte dos próprios docentes.
Por outro lado, é bom lembrar que na universidade, quando a temática é a atuação do enfermeiro em nível preventivo, freqüentemente, o enfoque tende a ficar muito restrito à alçada das práticas de saúde pública, mais especificamente aos programas de controle sanitário e imunização. Quando se propõe enfocar a atenção primária no âmbito do Programa de Saúde da Família (PSF), via de regra, não se atribui destaque para as especificidades das pessoas com deficiência em suas necessidades de cuidados no contexto domiciliário, embora o domicílio seja lócus onde essas pessoas recebem cuidados de familiares e/ou cuidadores sem qualquer avaliação profissional de enfermagem. A propósito, uma constatação da realidade social no âmbito da reabilitação que nós enfermeiros da área docente precisamos extirpar, com vistas na compreensão mais ampla da abrangência/competência de um saber/fazer que se propõe preventivo e humanizado no âmbito do setor saúde, onde quer que se apresentem situações que requeiram cuidados específicos ou medidas preventivas, independente ou não de se estar atuando na esfera da saúde pública.
Da mesma forma constata-se certa tendência pelo menos questionável, embora tradicional, quando se põe em discussão as diversas possibilidades de atuação do enfermeiro na esfera hospitalar, momento em que predomina abordagem para cuidados de pronto atendimento, serviço de emergência, tanto clínico quanto cirúrgico, além de enfatizar as super-equipadas unidades de tratamento intensivo, unidades coronarianas e outras tantas unidades em suas complexidades. Sem margem para que sejam discutidos e amadurecidos com os estudantes aspectos preventivos às possíveis complicações pós-alta institucional dos clientes com lesão medular, por exemplo, não obstante sejam freqüentes relatos de pessoas que recebem alta para casa com graves complicações do quadro inicial e adquiridas no período de internação hospitalar. Ademais, percebemos que fica uma lacuna, muitas vezes questionada no silêncio imposto aos que anseiam por mudar o status quo, seja na condição de estudantes nos programas de graduação e pós, ou mesmo no decurso da carreira profissional no desempenho de atividades que envolvam cuidar dos “pacientes” que fogem ao padrão de normalidade em nosso modelo de cultura.
Aí, então, percebemos que faz parte do jogo de aparências no contexto institucionalizado de cuidar em enfermagem um tipo de política meio camuflada voltado para mascarar a realidade, tudo conspirado para fazer do cliente e família objeto de especulação indo e vindo de uma para outra instituição sem receber o atendimento em nível de internação, porém sem deixar a menor brecha ou espaço para que se questione o caráter desumano que fica nas entrelinhas do processo interacional. Quantos de nós já não questionou para onde iriam os inúmeros clientes deficientes que passaram como relâmpagos nos serviços de Emergência e/ou Pronto Atendimento dos hospitais que atuamos? Se é que paramos para pensar...
Por falar em pensar, a propósito, é importante destacar que no bojo das atividades de um programa de reabilitação, a enfermagem norteia suas ações junto ao cliente, informando-o sobre autocuidado, alterações e complicações pós-lesão medular, orientação sexual e reeducação vesicointestinal. Pelo menos no plano do discurso teórico e em algumas raras exceções na dimensão prática de seu imenso campo de atuação. Afinal, o que nos falta para assumir o papel que a sociedade nos designa? Intuímos não ser nada prudente deixar o espaço de prática social vago por muito tempo, pois outros domínios que outrora nos era de direito, por muito menos já estão sendo ocupados e exercidos por outras categorias profissionais afoitas em fincar bandeira no que a linguagem coloquial denomina de “terra de ninguém”.
Acredita-se que um organismo, um corpo para funcionar harmoniosamente, necessita de um intercâmbio de todos os órgãos, com função qualificada. Em lesão medular, muito se discute sobre os novos métodos de regeneração celular, regeneração neurológica, a fim de possibilitar a re-interligação entre o sistema nervoso central e o corpo como um todo indissociável, sendo peça chave desta simbiose, a medula espinhal. Evidentemente, não se discute a validade e necessidade destas pesquisas, que felizmente têm mostrado boas possibilidades de sucesso. Mas enquanto não se alcança a cura da lesão medular, precisamos e devemos minimizar e prevenir as complicações da lesão medular. Talvez isto responda o porquê enfocar enfermagem em reeducação vesicointestinal (RVI).
É fundamental então, repensar alguns de nossos conceitos e o primeiro deles é saúde. Não raro, reportamos nossas experiências na qualidade de docentes junto aos estudantes nos campos de estágios curriculares, onde o lema de “salvar vidas a qualquer custo” alimenta o sentimento de que realmente dispomos de uma interface divina, embora, muitas vezes ofuscada pelo racionalismo que permeia os conteúdos de ensino de cunho científico. Dentro dessa perspectiva, mais adequado seria conceber tal lema como “manter a vida na sua melhor plenitude e nas melhores condições possíveis”, ainda que fosse preciso uma reformulação da idéia de que saúde não é a inexistência da doença, tampouco que os que mesmo “não doentes”, mas com limitações de movimento ou expressão, poderiam ser considerados saudáveis e não inferiores por não usufruírem da totalidade de todo funcionamento orgânico. George et al (9) pontuam que: “manifestar saúde, englobando a doença e a não doença pode ser encarado como a explicação do padrão subjacente de pessoa-ambiente “.
Segundo ela, nosso crescimento e evolução é fruto da experiência face ao desequilíbrio e aprendizado para se alcançar um novo sentido de equilíbrio. Ela ainda se baseia em alguns escritos de outros autores para evidenciar a tendência de mudança do paradigma da visão do que é saúde. Segundo seus estudos, atualmente há uma maior preocupação no estabelecimento de padrões gerais do que o tratamento dos sintomas singulares de cada indivíduo, absolutamente na contramão de uma nova atenção para a comunicação corporal e a compreensão do corpo como um campo de energia dinâmico que está coligado e é parte de um campo maior, ao invés de uma máquina em vários estágios de conserto ou estrago, e a visão da doença como um processo mais do que como uma entidade. Ao expandirmos nossos conceitos e perspectivas acerca do que é preservação da saúde, nos tornamos mais abertos para compreender as maneiras de melhor intervir no contexto dos programas de reabilitação, definindo com maior clareza os papéis que nos cabem exercer com empenho e dedicação junto ao nosso semelhante.
Nosso papel como enfermeiros é trabalhar ao lado do cliente com lesão medular, mostrando-lhe que muito se pode e deve ser feito para a garantia de um corpo sadio, mesmo que ele – o corpo – adquira uma nova expressão, uma nova dinâmica, seja ela externa ou interna.
Antes de abordar a questão com enfoque nos clientes com lesão medular gostaria de esclarecer alguns aspectos acerca da minha experiência na condição de pessoa com lesão cerebral adquirida e de grande dimensão. No início tudo é muito difícil, pois que você viveu até ali sem a menor preocupação com eventuais cólicas intestinais ou de, de repente, sentir vontade de urinar em plena atividade social e/ou profissional, até porque bastava pedir licença e dirigir-se naturalmente ao banheiro mais próximo, e tudo resolvido. Porém, quando se é pego de surpresa e na maioria dos casos é assim que acontece, parece que o caminho a seguir é similar ao aprendizado das crianças. Isto quando se mantém preservado controle dos esfíncteres. E foi assim que tracei planos de como começar fazer minha reeducação vesicointestinal. Confesso que não foi nada fácil, mas consegui.
Todo o processo envolve grande esforço pessoal para controlar a densidade do corpo com seus órgãos e sistemas, o mental, o emocional e o espiritual, reunindo e convergindo forças internas antes desconhecidas. Lembro de quantas vezes tive que condicionar o mental para a mudança de horário da evacuação diária, em função da rotineira falta de pessoal (auxiliares de enfermagem) escalados para banhar os clientes tetraplégicos, além de me haver sido imposta a condição de conciliar horário de evacuar com o de banho, já que eu tinha o que a equipe de enfermagem denominava “mania” de evacuar todos os dias (4). Hoje, passados onze anos ainda estou dependente de ajuda para tomar banho, vestir-se, calçar-se, entre outras coisas, e continuo aproveitando a ocasião do banho para a evacuação diária. Tudo para não dar mais trabalho aos meus prestadores de cuidados de longo prazo.
No que se trata da função urinária, tive que resistir muito para não ceder ao parecer da urodinâmica do primeiro programa de reabilitação na ABBR para não me ver no esquema de cateterismo de alívio de 6/6 horas, conforme rotina de serviço na instituição. Às vezes, precisava ser contundente ao negar acatar o parecer da urodinâmica, insistindo com argumento de que estava apto a controlar as micções, precisando apenas da ajuda de alguém para desprezar a urina do “patim”, “marreco”, entre outras denominações. Idéia que em nada era receptiva aos membros da equipe de enfermagem que preferiam que os clientes mesmo fizessem o cateterismo e desprezassem a urina, até mesmo se expondo à contaminação do ambiente e/ou pelo inadequado manuseio do material. Ademais, nos dois primeiros meses quando investia pesado nos exercícios de fisioterapia para recuperar movimento do braço e mão esquerdos, um quadro atípico da lesão, precisava de ajuda para colocar e retirar o patim, procedimento muitas vezes negado por alguns auxiliares do sexo masculino. Nesses momentos, solicitava ajuda dos colegas paraplégicos (com lesão medular) da mesma enfermaria para que tocassem a campainha até que alguém se apresentasse, mesmo que de má vontade (4).
Um dos pontos iniciais da relação entre enfermeiro e o cliente com lesão medular, é estabelecer um contato que possibilite a identificação de necessidades e, a partir disso, traçar o planejamento de cuidados e atividades que possam promover a satisfação dessas necessidades relacionadas aos sistemas urinário e gastrointestinal. Esse primeiro contato determina a relação entre enfermeiro e o cliente com lesão medular, e é fundamental centrar a interação numa abordagem singular, pois somos indivíduos, individuais, complexos corpo, mente, emoção e espírito, únicos. Sendo assim mesmo havendo um modelo de atividades a serem realizadas individualmente ou em grupo, particularizar possibilitará atender um maior número de necessidades que ele precisa.
Na admissão ao programa de RVI, o enfermeiro responsável e demais membros da equipe envolvidos apresentam os objetivos do trabalho que são: melhorar as características das eliminações vesicointestinais; estabelecer uma regularidade nas eliminações, considerando ainda seus hábitos pré-lesão medular, seu contexto social e cultural; elucidar suas dúvidas sobre as repercussões da lesão medular no seu corpo, mas principalmente no contexto vesicointestinal; elaborar junto a ele, a família e/ou pessoas significativas uma forma de minimizar e prevenir as complicações, tornando assim as atividades a serem desenvolvidas algo em que ele se sinta efetivo participante.
A admissão pode acontecer em dois momentos; ou no ambulatório ou na enfermaria durante a internação. Após a admissão ele / ela é acompanhado a fim de ser identificado seu perfil vesicointestinal e a necessidade de intervenção. Nota-se muitas vezes que é necessária uma linguagem adequada a cada pessoa, e o reforço das orientações de forma sistemática e algumas vezes repetitivas, pois a maioria da clientela é composta por pessoas com nível insuficiente de escolaridade. Então, adequar as terminologias de modo que as pessoas possam compreender todo conteúdo das informações recebidas, torna-se seminal.
Além do acompanhamento individual podem ser feitos grupos informativos, onde são mostrados anatomia e fisiologia dos sistemas urinário e gastrointestinal, complicações mais freqüentes e formas de prevenção destas complicações. Nestas abordagens são usados recursos audiovisuais que possibilitam apreensão da atenção e melhor compreensão do conteúdo exposto. Algumas vezes em função da desigualdade do perfil escolar entre os clientes, aqueles que possuem nível de escolaridade muito inferior ou inexistente, ou aqueles que apresentem dificuldade de compreensão pela forma de apresentação do conteúdo, nestas situações são feitas abordagens individuais, onde se procura utilizar uma linguagem cada vez mais próxima de sua realidade para que o permita uma melhor compreensão do que se está propondo informar.
Como boa parte do conteúdo exposto nos grupos informativos, é rico em fatos e informações novas, que muitas vezes se mostram assustadoras, o enfermeiro conduz os grupos como se fosse um bate-papo, procurando ser o mais informal possível como estratégia para envolver o grupo e torná-lo mais participativo. Na maioria das vezes os próprios clientes trazem exemplos de seu cotidiano e conseguem se mostrar como exemplos dos conteúdos expostos. O mais importante é a forma que o enfermeiro conduz o grupo, para isso, quanto maior seu embasamento sobre lesão medular, bexiga e intestino neurogênicos, muito mais fácil lhe será conversar com o grupo.
No grupo informativo mostra-se que os distúrbios da bexiga neurogênica podem ser classificados segundo o tipo de déficits neurológicos como puramente sensitivos, puramente motores ou mistos, quando há comprometimento motor e sensitivo. A etiologia, nível e grau de comprometimento medular vêem a definir comportamentos vesicais distintos. Teoricamente estes comportamentos têm sido devidos como oriundos de lesão do neurônio motor superior e inferior, quando alguns autores colocam que a bexiga e as extremidades inferiores respondem de forma semelhante ao traumatismo ou à doença. Nesse ponto há uma discordância em relação a nossa prática, pois nem sempre isso ocorre de forma tão rígida como descrita na literatura, sendo assim é de suma importância não julgarmos um comportamento vesical baseado nas características apresentadas pelos membros inferiores. Isso significa que não se pode crer que uma bexiga seja espástica apenas porque os membros inferiores sejam espásticos, ou vice-versa.
De qualquer forma e em quaisquer circunstâncias, recomenda-se que o enfermeiro planeje, implemente e avalie intervenções que visem a orientação para o autocuidado em nível domiciliário, com vistas na prevenção das complicações decorrentes do inadequado manuseio de materiais para o desempenho com segurança dos procedimentos técnicos invasivos, inclusive com uma abrangência na assistência pós-alta institucional (10).
Entre as complicações pós-lesão medular apontadas por Scramin (11) destacam-se: as intestinais e as urinárias. As intestinais surgem quando o intestino comporta-se como intestino neurogênico, devido às alterações na inervação do aparelho gastrintestinal. As lesões resultam em perda da função gastrintestinal reflexa durante a fase de choque medular (íleo paralítico, ausência de peristaltismo, distensão abdominal). A reeducação intestinal deve iniciar-se tão logo a pessoa se alimente, através de dieta rica em fibras e de técnicas de esvaziamento intestinal. Uma complicação muito comum é a obstipação. No que se refere as complicações urinárias, chama atenção para a bexiga neurogênica, ou a perda da função normal da bexiga provocada pela lesão de uma parte do sistema nervoso. A disfunção da bexiga é classificada de acordo com a localização da lesão da medula. Se for lesão do neurônio motor superior (NMS) a bexiga é espástica (reflexa ou automática); e se for lesão do neurônio motor inferior (NMI) a bexiga é flácida (atônica, não reflexa ou autônoma). A avaliação urológica deve preceder a reeducação vesical, para que ocorra opção pelo melhor método apropriado a cada tipo de lesão. A complicação mais freqüente é a infecção urinária.
Hoje, a urodinâmica é um instrumento que permite não nos precipitarmos nas avaliações. Sendo um comportamento espástico identificado por exames neurofisiológicos e por diagnóstico de imagem como a ultra-sonografia, uretrocistografia miccional, uretrografia retrógrada e outros exames, podem prever ou identificar alterações como espessamento e trabeculação do detrusor, esvaziamento incompleto da bexiga, dissinergismo esfíncter – detrusor, refluxo vesicoureteral, litíase no trato urinário, estenose uretral e outras alterações que tendem a interferir na dinâmica do trato urinário, contribuindo para a morbimortalidade da pessoa com lesão medular. Essas alterações segundo Smith (12), trazem as principais complicações da bexiga neurogênica que são a infecção do trato urinário, a hidronefrose e a formação de cálculos. Ele ainda postula que o tratamento de qualquer uma das formas de bexiga neurogênica visa a manter uma capacidade funcional relativamente boa, a combater a infecção urinária de repetição, principalmente preservar a função renal. Tais aspectos têm sido mais valorizados nos programa de reabilitação, pois tem havido uma melhor compreensão de que a incontinência urinária não é somente um aspecto fisiológico alterado, mas sim um aspecto desagradável para homens e mulheres com lesão medular.
Na conivência diária com clientes de lesão medular de ambos os sexos, ao longo de 18 meses em regime de internação, pude perceber o quanto a incontinência urinária resultante da perda de controle dos esfíncteres compromete a auto-estima e desencadeia reação de pessimismo, sentimento de inferioridade, insegurança, particularmente nos jovens com seus planos “frustrados” de namorar, casar e constituir família, de acordo com os padrões de normalidade. Não raro era convocado pela família dos clientes mais jovens para interceder numa e noutra crise existencial (4).
Atualmente, a incontinência urinária do cliente com lesão medular tem sido melhor acompanhada e pesquisa, centros de reabilitação a própria urologia tem galgado degraus mais sólidos nesse sentido. Geralmente nos primeiros dias de sua avaliação, seja numa unidade intensiva ou semi-intensiva, são realizados alguns procediementos que permitam aos profissionais uma boa avaliação do impacto da lesão medular. A sonda vesical de demora geralmente é utilizada, permite esvaziamento contínuo do conteúdo vesical, monitoramento do volume vesical e suas características. Há de se enfatizar que assim que estejam restabelecidas condições clínicas seguras, a sonda vesical de demora pode ser retirada e ser iniciada a reeducação vesical, mesmo que a pessoa mantenha nível de inconsciência. A sonda vesical de demora tende com o tempo aumentar as colonizações bacterianas mais resistentes, favorece com maior freqüência à litíase vesical, acelera a atrofia da parede muscular vesical, interferindo na qualidade da elasticidade e expansibilidade da bexiga, que posteriormente serão de suma importância para a reeducação vesical; sem mencionarmos os riscos de traumatismos uretrais devido aos balonetes insuflados via intra-uretral ou mesmo às catastróficas fístulas penoescrotais pelo mau posicionamento das sondas em homens, e nas mulheres o uso prolongado de sonda vesical de demora traz a um aumento ou alargamento da luz uretral, que contribui também posteriormente às freqüentes perdas urinárias (12).
Não poderíamos falar de intervenções terapêuticas de enfermagem na incontinência urinária de clientes com lesão medular, sem nos referirmos ao cateterismo intermitente limpo (CIL) que há anos melhorou significativamente a expectativa de vida de muitas pessoas deficientes com lesão medular. Em 1972 Lapides (13) e colegas introduziram pela primeira vez, o conceito da CIL no tratamento de numerosos tipos de disfunções de armazenagem e esvaziamento vesical, oriundas de dismorfismos medulares ou mielomeningocele em crianças. O envolvimento da CIL teve também implicações no tratamento de infecções urinárias crônicas. A princípio, o esvaziamento vesical asséptico intermitente via cateterização estéril foi sido usado em instituições especializadas na reabilitação de clientes com lesão na medula espinhal. Esta técnica requeria o uso de luvas e a preparação e uso do cateter estéril só uma vez. Lapides adaptou este procedimento para uso ambulatorial numa mulher de 30 anos com esclerose múltipla e disfunção neurogênica de esvaziamento vesical. Ele entendia que a resistência do hospedeiro era a principal barreira contra a infecção, mais do que os fatores bacterianos. Portanto, seria possível usar as mãos limpas sem luvas, e se a própria pessoa pudesse realizar o procedimento sozinha diríamos que foi uma a auto-cateterização e se requeresse o auxílio de uma terceira pessoa ou executado por outro então chamamos de cateterismo assistido. Com isso foi verificado menor índice de infecções e que as mesmas ocorriam, mas sem sintomatologia que exigisse terapêutica medicamentosa, é a chamada infecção urinária ou bacteriúria assintomática.
Nesse ponto é importante ressaltar que os sintomas da infecção urinária no cliente com lesão medular não se evidenciam da mesma forma que numa pessoa que não apresente tal tipo de lesão. Não podemos aguardar apenas hipertermia, inapetência, disúria (se não houver sensibilidade preservada, tal fato não ocorrerá) entre outros. A infecção urinária nesses clientes pode sinalizar-se através de alteração macroscópica da urina, hipertermia, inapetência, aumento da espasticidade ou contrações involuntárias, maior intensidade da dor neuropática e principalmente aumento do volume e freqüência das perdas urinárias. Sendo assim precisamos estar atentos para não sub-diagnosticar ou hiper-valorizar alguns sinais e sintomas. A reutilização da sonda em ambiente domiciliar traz bastante discussão, mas alguns trabalhos e a nossa prática têm mostrado que os índices de infecção do trato urinário são bem menores se comparados a quem não realiza o cateterismo. Alguns que realizam o cateterismo com uso único do catéter apresentam índices de ITU (infecção no trajeto urinário) semelhantes àqueles que re-aproveitam a sonda (13). O ponto chave da discussão é a higiene das mãos ao iniciar a técnica e após a higienização da genitália, a lavagem da sonda em água corrente e posteriormente seu acondicionamento em local limpo e seco; além ainda do uso de lubrificante hidrossolúvel.
Àqueles que apresentam sensibilidade preservada no canal uretral, hipo ou hiperestesia carecem do uso de lubrificantes acrescidos de anestésicos, para que seja minimizado o desconforto. Não se deve usar em nenhuma circunstância produtos à base óleo ou vaselina, pois estes tendem a agregar resíduos urinários e com isso formar estruturas calculogênicas no interior da bexiga, aumentando muito mais o potencial e manutenção da infecção urinária. A propósito, não era por acaso que eu criticava veementemente o uso por dias e dias de vaselina líquida “esterilizada”, toda vez que o estoque da farmácia não dispunha de xilocaína geléia para fornecer aos clientes com lesão medular, que, embora tivessem perdido a sensibilidade ou não sentiam dor ao introduzir o cateter de alívio, certamente estariam expostos a outros tipos de complicação, momento em que os “carcereiros” se limitavam a responder que estavam seguindo orientação da própria urodinâmica. Como resultado, em poucos dias os quadros de infecção urinária aumentavam em muito, o que podia ser constatado pelo aspecto turvo da urina nos coletores, além de os acentuados sintomas característicos como febre, prostração, espasticidade, dentre outros (8).
Outrossim, o cateterismo intermitente limpo visa o esvaziamento regular da bexiga para que sejam mantidas condições ideais para ela se manter mais resistente à infecção, diminuir o risco de formação de cálculos e principalmente para que não haja o refluxo vesicoureteral e hidronefrose, dois potentes colaboradores para a deterioração renal; e finalmente diminuir ou impedir as perdas urinárias que interferem substancialmente na qualidade de vida do cliente com lesão medular e de sua família. Um dos aspectos que mais justifica o uso do cateterismo para prevenir infecções, segundo Lapides (13), é que a vascularidade da mucosa vesical é otimizada quando a bexiga é capaz de armazenar urina em baixas pressões e sem distensão excessiva. Por isso o esvaziamento regular da bexiga reduz a probabilidade de multiplicação bacteriana significativa e, portanto, o risco de infecção. Desde que sugerido, experimentado e validada sua eficácia, o cateterismo intermitente limpo tem sido aceito e utilizando mundo inteiro.
Em relação ao intestino, a literatura contempla menos o assunto, mas informa que a lesão medular afeta a fisiologia de todos os segmentos do aparelho gastrointestinal. Existe, portanto um retardo no esvaziamento gástrico, principalmente em tetraplégicos por alterações na função autonômica. Há ainda variação no tono abdominal, que pode resultar em ausência de ruídos hidroaéreos, por isso aumentam as chances de atonia e íleo paralítico, que podem causar vômitos e aspiração. O retardo na evacuação, caracterizado pela constipação ou obstipação, se deve a atonia pela diminuição do ritmo e intensidade peristálticos; e grande parte dos clientes com lesão medular, em fase de choque medular ou fase aguda, que geralmente permeia os três primeiros meses pós-lesão, experimentam longos períodos no leito ou por estarem aguardando definições quanto a mobilidade da coluna e por lesões concomitantes com o trauma medular , e isso aumenta muito mais o retardo da evacuação, que é incrementado pelo ressecamento do bolo fecal restrito à ampola retal. Parte dessa complicação é de nossa responsabilidade, pois muitos não são estimulados a manterem a ingesta hídrica, a dieta não é mantida exclusivamente laxante, isso colabora sobremaneira para a constipação.
A dieta laxante, ou rica em fibras ou balanceada, deve estar livre de alimentos que tornem o bolo fecal pesado e pobre em água. Evidentemente, sabemos que a mudança do hábito alimentar nem sempre é uma experiência tranqüila, principalmente para alguém que acaba de “experimentar” a lesão medular; com maior agravante atribuído ao fato de que o brasileiro verdadeiramente não sabe escolher seus alimentos de consumo, aliado ainda aos apelos gastronômicos da mídia, tendenciosos pelo excessivo enfoque nos produtos industrializados. Outro ponto interessante a considerar é o duelo entre mudança de hábito alimentar, hábitos regionais (que no Brasil são muitos) e as crendices populares. É preciso ter muita cautela e tato mesmo ao abordar tal assunto. Mas alguns aspectos são de fundamental importância que mostremos à nossa clientela que tais costumes não tem significado prático, como não comer abacaxi ou peixe de escamas grossas, pois acredita-se que impedem a cicatrização de feridas, se ao mesmo tempo ele apresenta quadro de infecção urinária e o consumo de abacaxi poderia lhe ser bastante útil, da mesma forma que a proteína do peixe.
A falta de orientação, acompanhamento e avaliação do enfermeiro no que tange à ingesta e/ou aceitação da dieta, associada ao escasso volume de líquido ingerido nas 24 horas faz com que os clientes com lesão medular fiquem sobremaneira desidratados, desnutridos e mais vulneráveis aos quadros infecciosos, viróticos, etc. Aliás, situação-problema apresentada e discutida por, ao constatar que os jovens paraplégicos (clientes com lesão medular) internados num “conceituado” programa de reabilitação da cidade do Rio de Janeiro optavam por manter o esquema de ingerir pouco líquido e apenas comer após quarta-feira, pois como passavam os finais de semana em casa deixavam para se evacuar na privacidade da família. Viviam em constante estado de ansiedade temendo passar vergonha na frente dos companheiros e alegavam preferir “morrer de sede e fome” do que ter que “pagar mico” nas sessões de fisioterapia. Um aviltante quadro de falta de compromisso, respeito, seriedade, profissionalismo e senso humanitário da equipe para com os clientes, não obstante minhas freqüentes tentativas de chamar atenção dos terapeutas para o problema (4).
George et all (9), assinalam que o desenvolvimento dos padrões de comportamento que são aceitáveis tanto à sociedade quanto ao indivíduo favorecem a sua capacidade para adaptar-se às mudanças menores no ambiente. Em função destas alterações, o acompanhamento do cliente com lesão medular torna-se indispensável para a identificação e prevenção de alterações dos tratos urinário e gastrointestinal. Este acompanhamento precisa ser feito por equipe de profissionais que estabeleça um vínculo positivo, visando maior intercâmbio entre cliente e equipe.
Conclusão
A reeducação vesicointestinal tem conquistado expressivo espaço nos últimos anos, no que tange ao conteúdo dos periódicos afins, sessões clínicas, temas de pesquisa discutidos em seminários, palestras e congressos. O tema vem sendo abordado nos mais recentes eventos por estudantes de graduação em enfermagem; o que nos mostra que as futuras gerações profissionais de enfermagem estão sendo despertados para horizontes além da terapia intensiva, e que após tratamentos intensivos uma boa parte da clientela há de necessitar de cuidados de reabilitação, sendo assim o enfermeiro precisa estar preparado para esse contexto e demanda. Essa constatação, por sua vez, nos estimula a promover oficinas de sensibilização, seminários, dinâmicas de grupo na universidade e onde quer que sejamos convidados a discutir as questões que envolvem os programas de reabilitação para clientes portadores de lesão medular. Embora tenhamos de reconhecer que a produção de conhecimento de enfermagem na área de reabilitação ainda seja modesta, acreditamos que as coisas tendem a mudar, ainda que para atender a demanda e as atuais políticas públicas de humanização da assistência. Mas, sobretudo, na sensibilidade e capacidade criativa dos enfermeiros empenhados na construção de novos parâmetros para o cuidar indistintamente dessa clientela.
Referências
1 - D’ANCONA CA. & NETTO, N. R. Aplicações clínicas da URODINÂMICA. 3ª Edição, São Paulo (SP): Atheneu, 2001.
2 - DELISA JA. Medicina de Reabilitação: princípios e prática. São Paulo (SP): Manole, 2001.
3 - GALLI R. Salvando meu filho. Rio de Janeiro (RJ): Sextante, 2001.
4 - MACHADO WCA. Cuidados de Longo Prazo: Uma abertura para a prática profissional liberal de enfermagem. Editorial. Cadernos de Pesquisa – Cuidado é Fundamental do Núcleo de Pesquisa e Experimentação em Enfermagem do DEF. Rio de Janeiro, EEAP, UNI-RIO, Ano III, n 1, p. 6-7, jan/mar/1999.
5 - PECCI JC. Minha Profissão é andar. 2ª Edição, São Paulo (SP): Summus, 1982.
6 - TORMIN G. Pássaro sem asas. 3ª Edição, Goiânia (GO): Kelps, 1998.
7 - FRANÇA ISX de. (Re)socialização da pessoa com deficiência adquirida: o processo, os personagens e as máscaras. João Pessoa (PA): Idéia, 2000.
8 - MACHADO WCA. Tempo, Espaço e Movimento: O “(d) eficiente” físico, a reabilitação e o desafio de sobreviver com o corpo partido. Rio de Janeiro (RJ): Papel Virtual, 2000.
9 - GEORGE JB et al. Teorias de Enfermagem – Os fundamentos para a prática profissional. 4ª Edição, Porto Alegre (RS): Artmed, 2000.
10 - BLACK JM; MATASSARIN-JACOBS, E. Enfermagem medico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1996.
11 - SCRAMIN AP. CONVIVENDO COM A TETRAPLEGIA: da necessidade de cuidados à integralidade no cotidiano de homens com lesão medular cervical. 2006. 129 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Centro de Ciências da Saúde, Fundação Universidade Estadual de Maringá, Maringá (PR): 2006.
12 - SMITH, D. R. Urologia geral. 10ª Edição, Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 1999.
13 - LAPIDES G. Cateterismo Intermitente Limpo. São Paulo (SP): URONEWS.
Fonte:
http://www.saci.org.br/index.php?modulo=akemi¶metro=24934
